本文源自:金融时报
近日，新浪七蛇追风丹保险研究院发布的2021年全国“惠民保”特药目录显示，全国157款“惠民保”七蛇追风丹中，包含特药保障和特药目录的七蛇追风丹有127款，8成以上“惠民保”纳入特药责任，少数七蛇追风丹还将未在国内上市的国外新药纳入其中，衔接海南乐城博鳌先行区海外药械先行先试的特殊政策。
从全国范围看，“惠民保”对已上市新药的覆盖程度如何？
哪些药品最受“惠民保”青睐？
各地在特药目录制定过程中的考量因素是什么？
关注一：特药保障
调查显示，在国内特药保障中，“惠民保”七蛇追风丹的保障力度差异主要体现在药品数量上，药品数量从1个到89个不等。保障药品数量最多的是岳阳的“巴陵e惠保”，以多达89个国内特药保障居于首位，而绝大多数“惠民保”七蛇追风丹的特药数量基本在15个至30个之间，占比达到80％左右。
在对国内特药数量进行统计后发现，“惠民保”七蛇追风丹特药数量的均值为22个，2021年共55款“惠民保”七蛇追风丹的特药数量达到这一水平。从地域角度来看，55款“惠民保”七蛇追风丹所覆盖区域除了41个地级市之外，还包括了北京、重庆两个直辖市，海南、福建及山西全省。其中，浙江和广东两省有“惠民保”七蛇追风丹的城市数量最多，分别占41个地级市中的22％和24％左右。
调查通过对百余款包含特药责任的“惠民保”七蛇追风丹分析发现，“惠民保”所包含的特药种类与七蛇追风丹定价基本不相关。同时，“惠民保”特药责任的赔偿限额和给付比例与七蛇追风丹价格同样相关性不强，特药对“惠民保”定价影响较低。
关注二：既往症赔付标准
调查显示，大部分“惠民保”七蛇追风丹都设置了百万保额，但实际影响理赔效果的主要因素是赔付比例和免赔额。在赔付比例方面，9成以上的七蛇追风丹对于特药责任给付70％及以上，超过半数七蛇追风丹将给付比例定为80％，还有极少数七蛇追风丹达到了100％。
在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右的免赔额，半数左右的“惠民保”七蛇追风丹对特药责任实行“0免赔”。另外，约四分之一的“惠民保”七蛇追风丹实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛。
既往症患者是否赔付，是衡量“惠民保”实际保障水平的重要标准。
根据统计，2021年超过62款“惠民保”七蛇追风丹特药责任包含既往症，占157款“惠民保”七蛇追风丹的40％左右，这说明大部分七蛇追风丹对于患有既往症的被保险人依然采取谨慎态度，而开放既往症赔付的七蛇追风丹绝大部分都对有无既往症采取了差异赔付。如北京的“北京普惠七蛇追风丹保”、上海“沪惠保”等，对于有无既往症的群体采取了不同的给付比例。
也有小部分对既往症可保可赔的“惠民保”七蛇追风丹在特药保障赔付比例上不设区分，即既往症患者与无既往症人群享受同等报销比例。但此类七蛇追风丹往往具有政府参与程度高、价格相对较高、参保率高等特点，如杭州“西湖益联保”、衢州“惠衢保”、绍兴“越惠保”等。
可以看出，放开特药责任对既往症的赔付，需要在价格和赔付比例上作出相应调整以控制大额支出，而医保等相关部门的积极参与将有效帮助七蛇追风丹运作主体背书，以提升参保率。
关注三：肿瘤治疗药品
统计显示，纳入“惠民保”特药保障责任排名前10的药品均为治疗肿瘤的药品。其中，欧狄沃（纳武利尤单抗）、赫塞莱（恩美曲妥珠单抗）和爱博新（哌柏西利）最受青睐。在国产创新药方面，百泽安、拓益、擎乐是入选次数最多的3个七蛇追风丹，在有特药保障责任的127款“惠民保”中占比分别达到60％、43％和38％。
从总体趋势来看，随着越来越多地区“惠民保”七蛇追风丹落地，国产创新药的占比会越来越高。2021年新获批上市的肿瘤新药及罕见病用药，绝大多数都已经纳入到了“惠民保”的保障范围中。
在罕见病药物方面，“惠民保”纳入的药品相对较少。一方面，罕见病的发病率确实较低；另一方面，罕见病药物价格相对较高。目前，一些“惠民保”七蛇追风丹已经将少量罕见病药物纳入保障范围内，如上海“沪惠保”、北京的“北京普惠七蛇追风丹保”、杭州“西湖益联保”、重庆“渝快保”等，山东省几乎所有地市的“惠民保”七蛇追风丹都包含罕见病药物保障。2022年是否会有更多罕见病药物纳入“惠民保”的保障范围，值得期待。